Zuzahlungsbefreiung bei der Krankenkasse

Wenn Sie gesetzlich krankenversichert sind, können Sie eine Befreiung beantragen, sobald Ihre anerkannten gesetzlichen Zuzahlungen im Kalenderjahr Ihre persönliche Belastungsgrenze erreichen. Diese Grenze liegt grundsätzlich bei 2 Prozent der maßgeblichen Jahreseinnahmen und bei bestimmten schwerwiegend chronisch Kranken bei 1 Prozent.

Die Befreiung gilt für weitere gesetzliche Zuzahlungen im selben Kalenderjahr. Andere selbst bezahlte Gesundheitskosten sind nicht eingeschlossen. Die Krankenkasse stellt die Befreiung nicht automatisch aus, sondern berechnet die Grenze und prüft die Nachweise.

Welche Zuzahlungen zählen?

Für die Belastungsgrenze zählen gesetzliche Zuzahlungen zu Leistungen, die die gesetzliche Krankenversicherung unter den gesetzlichen Voraussetzungen übernimmt. Dazu zählen etwa Zuzahlungen für Medikamente, Heilmittel und Hilfsmittel. Auch häusliche Krankenpflege, Fahrkosten und stationäre Behandlungen gehören dazu. Bei einem Krankenhausaufenthalt ist die Zuzahlung grundsätzlich auf 28 Tage pro Kalenderjahr begrenzt.

Private Mehrkosten zählen in der Regel nicht zur Belastungsgrenze. Dazu gehören etwa Aufpreise für eine höherwertige Ausstattung. Kosten für individuelle Gesundheitsleistungen zählen ebenfalls dazu. Auch Eigenanteile beim Zahnersatz gehören dazu. Auch ein Mehrbetrag für ein Arzneimittel oberhalb des Festbetrags ist nicht automatisch eine anrechenbare Zuzahlung.

Für Minderjährige gilt grundsätzlich eine Zuzahlungsbefreiung. Für Fahrkosten gilt diese Ausnahme nicht. Welche Regel greift, hängt daher auch bei Minderjährigen von der jeweiligen Leistung ab.

Die Belastungsgrenze für eine Zuzahlungsbefreiung betrifft gesetzlich Versicherte und begründet keinen Anspruch auf eine Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung. Auch eine Familienversicherung setzt sämtliche gesetzlichen Voraussetzungen voraus; Einkommen oder Ehe allein entscheiden nicht. Bei Fragen zum Versicherungsstatus entscheidet die Krankenkasse im Einzelfall. Regeln zu Altersgrenzen, Auslandsabsicherung oder Teilrenten betreffen den Zugang zur Versicherung und sollten nicht mit der Befreiung von Zuzahlungen verwechselt werden.

So berechnet sich Ihre Belastungsgrenze

Die Krankenkasse berücksichtigt bei der Berechnung nur die Personen und Einnahmen, die das Gesetz dafür vorsieht. Dazu können zum Beispiel Arbeitsentgelt und Rente gehören. Auch Arbeitslosengeld, Mieteinnahmen und Betriebsrenten können zählen. Von den relevanten Einnahmen zieht die Krankenkasse gesetzliche Freibeträge ab. Auf den verbleibenden Betrag wendet sie den Satz von 2 oder 1 Prozent an.

Für 2026 beträgt der Freibetrag für Ehe- oder eingetragene Lebenspartner 7.119 Euro. Für jedes Kind, das bei der Berechnung zählt, kommt ein weiterer Freibetrag hinzu. Wie hoch Ihre Grenze ist, hängt davon ab, welche Angehörigen berücksichtigt werden.

Für bestimmte Beziehende von Sozialleistungen und bestimmte Fälle der Heimunterbringung gelten abweichende Berechnungsregeln. Dabei kann der maßgebliche Regelbedarf eine Rolle spielen. Bitten Sie Ihre Krankenkasse, Ihnen die Berechnung für Ihren Fall zu erklären.

Wann gilt die 1-Prozent-Grenze?

Eine chronische Erkrankung reicht allein nicht für die niedrigere Belastungsgrenze. Sie müssen die Voraussetzungen für eine schwerwiegende chronische Erkrankung erfüllen und die erforderlichen Nachweise vorlegen. Dazu gehören eine ärztlich bestätigte Dauerbehandlung und je nach Fall ein weiteres Kriterium. Das kann etwa ein Pflegegrad oder eine erhebliche Erwerbsminderung sein. Auch die Teilnahme an einem strukturierten Behandlungsprogramm kann dieses Kriterium erfüllen.

Für den Nachweis kann die Krankenkasse eine ärztliche Bescheinigung verlangen. Die Gesundheitsinformation des Bundes nennt dafür das Formular Muster 55. Fragen Sie Ihre Kasse, welche Unterlagen sie in Ihrem Fall benötigt.

Auch bei einer anerkannten chronischen Erkrankung gilt die 1-Prozent-Grenze nicht ausnahmslos. Für bestimmte Versicherte, die nach dem 1. April 1972 geboren wurden, sieht das Gesetz unter bestimmten Bedingungen weiterhin die 2-Prozent-Grenze vor. Dabei geht es unter anderem um die regelmäßige Teilnahme an Gesundheitsuntersuchungen; für einzelne Gruppen gelten Ausnahmen. Die Krankenkasse prüft, welcher Satz für Sie gilt.

Befreiung beantragen

Die Befreiung müssen Sie bei Ihrer Krankenkasse beantragen. Sammeln Sie dafür Belege über die geleisteten Zuzahlungen und legen Sie die verlangten Einkommensnachweise bei. Auf den Belegen sollte stehen, wer gezahlt hat, welche Leistung erbracht wurde, wann sie erbracht wurde und wie hoch die Zuzahlung war. Für die Einstufung als schwerwiegend chronisch krank kommt gegebenenfalls der ärztliche Nachweis hinzu.

Sie können die Berechnung auch beantragen, nachdem Sie die Belastungsgrenze im Laufe des Jahres erreicht haben. Reichen die anerkannten Zuzahlungen zusammen mit den Nachweisen aus, stellt die Krankenkasse eine Befreiungsbescheinigung oder einen Befreiungsausweis aus. Die Befreiung gilt für den Rest des Kalenderjahres. Haben Sie im betreffenden Jahr bereits mehr als die Grenze gezahlt, kann eine Erstattung infrage kommen.

Sie können die voraussichtliche Belastungsgrenze auch zu Jahresbeginn vorauszahlen. Damit entfällt das Sammeln einzelner Belege während des Jahres. Allerdings wird eine Vorauszahlung nicht einfach zurückerstattet, wenn Ihre tatsächlichen Zuzahlungen niedriger ausfallen. Klären Sie deshalb vorher mit Ihrer Krankenkasse, wie sie bei veränderten Einkünften oder persönlichen Umständen neu berechnet.

Zuzahlungen 2026 und 2027

2026 richtet sich die Zuzahlung bei vielen Arznei- und Hilfsmitteln nach dem Preis und den gesetzlichen Mindest- und Höchstbeträgen. Für bestimmte stationäre Behandlungen fallen 10 Euro pro Kalendertag an. Bei Heilmitteln und häuslicher Krankenpflege kommen 10 Euro je Verordnung hinzu.

Ab dem 1. Januar 2027 steigen mehrere gesetzliche Zuzahlungsbeträge. Die Mindest- und Höchstbeträge von 5 und 10 Euro steigen auf 7,50 und 15 Euro. Mehrere Zuzahlungen, die pro Behandlungstag oder je Verordnung anfallen, steigen von 10 auf 15 Euro. Die Belastungsgrenzen von 2 und 1 Prozent bleiben bestehen. Wenn Sie Ausgaben für ein bestimmtes Kalenderjahr vergleichen, achten Sie darauf, welche Beträge in diesem Jahr gelten.