Häusliche Krankenpflege ab 55

Wenn Sie ab 55 zu Hause medizinische Hilfe brauchen, hängt Ihr Anspruch auf häusliche Krankenpflege von Ihrem Gesundheitszustand und den nötigen Maßnahmen ab. Ihr Alter allein entscheidet nicht darüber. Die Pflege soll einen Krankenhausaufenthalt vermeiden, eine ambulante ärztliche Behandlung absichern oder eine vorübergehende Versorgungslücke schließen.

Häusliche Krankenpflege (HKP) ist eine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung. Eine Ärztin oder ein Arzt verordnet die konkreten Maßnahmen; die Krankenkasse prüft und genehmigt sie. Die Verordnung nennt konkrete HKP-Leistungen statt allgemeiner Hilfe im Alltag.

Drei Leistungsarten der häuslichen Krankenpflege

Welche Hilfe verordnet werden kann, hängt davon ab, warum Sie sie benötigen. Die Häusliche-Krankenpflege-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses unterscheidet drei Leistungsarten:

Behandlungspflege umfasst medizinische Maßnahmen, etwa Medikamente zu geben, Wunden zu versorgen oder einen Katheter zu pflegen. Grundpflege umfasst Hilfe bei der Körperpflege, beim Essen und Trinken sowie beim Wasserlassen und Stuhlgang. Hauswirtschaftliche Versorgung kann notwendige Arbeiten im Haushalt umfassen.

Bei der Sicherungspflege übernimmt die Krankenkasse Grundpflege und Haushalt nur, wenn ihre Satzung diese Leistungen vorsieht. Mit Pflegegrad 2 bis 5 sind beide Leistungen bei der Sicherungspflege ausgeschlossen. Bei der Unterstützungspflege besteht kein Anspruch, wenn Sie Pflegegrad 2 bis 5 haben. Diese Einschränkungen gelten nicht für alle Leistungen der häuslichen Krankenpflege. Die Behandlungspflege bleibt davon grundsätzlich unberührt.

Bei Krankenhausvermeidungspflege gehören Grundpflege und Haushalt dazu, wenn sie für die Versorgung erforderlich sind. Für ambulante Palliativversorgung gelten besondere Regeln. Ob eine konkrete Maßnahme verordnungsfähig ist, richtet sich nach dem Leistungsverzeichnis der Richtlinie und den jeweiligen Voraussetzungen.

HKP und Pflegegrad auseinanderhalten

Häusliche Krankenpflege gehört zur Krankenversicherung nach dem Fünften Buch Sozialgesetzbuch (SGB V). Sie deckt medizinisch begründete Pflegeleistungen nach § 37 SGB V ab. Die Pflegeversicherung nach dem Elften Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) hilft Menschen, die wegen ihrer Pflegebedürftigkeit dauerhaft Unterstützung brauchen. Dazu zählen zum Beispiel Pflegesachleistungen, also Hilfe durch einen Pflegedienst, oder Pflegegeld.

Ein Pflegegrad ersetzt eine HKP-Verordnung nicht automatisch. Umgekehrt bedeutet eine HKP-Verordnung nicht, dass kein Antrag auf einen Pflegegrad sinnvoll wäre. Die beiden Leistungen folgen unterschiedlichen Regeln und können sich in bestimmten Bereichen überschneiden. Wenn sich Ihr Hilfebedarf voraussichtlich nicht auf die Zeit einer akuten Erkrankung beschränkt, lassen Sie daher auch prüfen, ob eine Begutachtung durch die Pflegeversicherung angebracht ist.

Was die Verordnung enthalten sollte

Für häusliche Krankenpflege verwendet die Arztpraxis in der Regel das Formular Muster 12. Auf der Verordnung sollen die Diagnose und die nötigen Maßnahmen stehen. Außerdem soll sie angeben, wann die Maßnahmen beginnen, wie oft sie nötig sind und wie lange sie dauern. Sie sollte außerdem erkennen lassen, welche Einschränkungen dazu führen, dass Sie die Maßnahmen nicht selbst durchführen können.

Prüfen Sie, ob die verordneten Leistungen zu Ihrer Situation passen. Eine Medikamentengabe oder Wundversorgung ist eine konkrete Behandlungspflege. Hilfe beim Einkaufen oder bei beliebigen Haushaltsarbeiten wird dagegen nicht allein dadurch zur HKP, dass Sie sie wegen einer Erkrankung benötigen.

Die erste Verordnung soll grundsätzlich höchstens 14 Tage umfassen; für eine längere Folgeverordnung ist eine medizinische Begründung nötig. Bei Krankenhausvermeidungs- und Unterstützungspflege besteht der Anspruch grundsätzlich für bis zu vier Wochen. In begründeten Ausnahmefällen kann die Krankenkasse eine Verlängerung genehmigen.

So laufen Verordnung und Genehmigung ab

Die Ärztin oder der Arzt schätzt Ihren Bedarf ein und stellt die Verordnung aus. Danach reichen Sie oder der Pflegedienst sie bei Ihrer Krankenkasse ein. Die Kasse prüft den Antrag und genehmigt die beantragten Leistungen. Für die Prüfung kann sie den Medizinischen Dienst hinzuziehen. Lehnt sie einzelne Leistungen ab oder bewilligt sie weniger als beantragt, muss sie die Gründe mitteilen.

Reichen Sie die Verordnung spätestens am vierten folgenden Arbeitstag bei der Krankenkasse ein. Wird diese Frist eingehalten, übernimmt die Kasse nach der Richtlinie bis zu ihrer Entscheidung die Kosten für die verordneten und erbrachten Leistungen. Damit ist die Verordnung nicht automatisch endgültig genehmigt. Die Krankenkasse prüft den Antrag weiterhin.

Wenn Sie direkt nach einem Krankenhausaufenthalt Pflege brauchen, kann das Krankenhaus bei der Planung Ihrer Versorgung nach der Entlassung, dem Entlassmanagement, häusliche Krankenpflege für bis zu sieben Kalendertage verordnen. Klären Sie vor der Entlassung, wer die Folgeverordnung organisiert und wer die Verordnung an die Krankenkasse weiterleitet.

Seit dem 1. Juli 2024 können qualifizierte Pflegefachkräfte bei bestimmten, in der Richtlinie gekennzeichneten Maßnahmen innerhalb eines ärztlich festgelegten Rahmens Häufigkeit und Dauer bestimmen. Das gilt nur für die entsprechend markierten Leistungen und erfordert eine Abstimmung mit der verordnenden Person.

Wer die Pflege übernimmt und wo sie stattfindet

Die Krankenkasse berücksichtigt, ob Sie die erforderlichen Maßnahmen selbst ausführen können und ob eine Person, die mit Ihnen im Haushalt lebt, sie übernehmen kann. Kann diese Person nur einzelne Aufgaben übernehmen, kann die Verordnung auch die übrigen nötigen Maßnahmen umfassen. Die Ärztin oder der Arzt hält diese Einschätzung auf der Verordnung fest.

Sie können die Pflege auch an einem anderen geeigneten Ort erhalten, an dem Sie sich regelmäßig aufhalten und an dem die Maßnahme zuverlässig erbracht werden kann. Dazu zählen beispielsweise bestimmte betreute Wohnformen oder Arbeitsstätten. In Einrichtungen, die selbst für die Behandlungspflege verantwortlich sind, kann ein Anspruch für den betreffenden Aufenthalt ausgeschlossen sein. Die Krankenkasse prüft die konkrete Situation.

Zuzahlung für Erwachsene

Versicherte ab 18 Jahren zahlen nach § 61 SGB V grundsätzlich 10 Euro je Verordnung sowie 10 Prozent der Kosten. Bei häuslicher Krankenpflege zahlen Sie den prozentualen Anteil höchstens für die ersten 28 Kalendertage, an denen Sie die Leistung im jeweiligen Kalenderjahr erhalten. Die Altersgrenze betrifft alle Erwachsenen, also auch Menschen ab 55.

Zusätzlich gilt nach § 62 SGB V eine jährliche Höchstgrenze für Ihre Zuzahlungen. Sie liegt grundsätzlich bei 2 Prozent der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Für Versicherte, die die gesetzlichen Voraussetzungen für die Einstufung als schwerwiegend chronisch krank erfüllen, gilt grundsätzlich eine Grenze von 1 Prozent. Die niedrigere Grenze hängt von diesen Voraussetzungen ab, nicht allein vom Alter. Prüfen Sie bei Ihrer Krankenkasse, welche Zuzahlungen sie auf die Belastungsgrenze anrechnet und wie Sie eine Befreiung beantragen.

Was sich für privat Versicherte ändert

Die genannten Ansprüche und Zuzahlungsregeln beziehen sich auf die gesetzliche Krankenversicherung. Bei einer privaten Krankenversicherung richtet sich die Erstattung nach dem jeweiligen Vertrag und den vereinbarten Bedingungen. Prüfen Sie deshalb, bevor Sie einen Pflegedienst beauftragen, welche Verordnung Ihre Versicherung verlangt und welche Kosten sie übernimmt.