Hilfsmittel bei der Krankenkasse beantragen

Wenn Sie gesetzlich krankenversichert sind und ein Hilfsmittel benötigen, besprechen Sie den Bedarf zuerst mit Ihrer behandelnden Praxis. Beantragen Sie die Versorgung bei Ihrer Krankenkasse, bevor Sie das Hilfsmittel kaufen. Hilfsmittel wie Rollstühle, Hörgeräte oder orthopädische Schienen unterstützen die Behandlung von Krankheiten oder gleichen Behinderungen aus.

Ihre Krankenkasse prüft, ob Sie das Hilfsmittel aus medizinischen Gründen brauchen und welches für Sie infrage kommt. Bei Privatversicherten richtet sich die Erstattung nach dem jeweiligen Tarif.

Wann die Krankenkasse Hilfsmittel bezahlt

Die gesetzliche Krankenversicherung übernimmt ein Hilfsmittel grundsätzlich, wenn es im Einzelfall nötig ist, um den Erfolg einer Behandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen. Gewöhnliche Gebrauchsgegenstände des Alltags fallen nicht darunter. Für die Kostenübernahme zählt der medizinische Zweck des Produkts; allgemeiner Nutzen oder Bequemlichkeit reichen dafür nicht aus.

Das Hilfsmittelverzeichnis der gesetzlichen Krankenversicherung hilft bei der Orientierung, enthält aber nicht alle Produkte, die erstattungsfähig sein können. Ein fehlender Eintrag schließt eine Kostenübernahme deshalb nicht automatisch aus. Ein Eintrag begründet für sich genommen ebenfalls keinen Anspruch. Die Kasse prüft, ob das Hilfsmittel in Ihrem Fall notwendig ist.

Hilfsmittel sind außerdem von Heilmitteln wie Physiotherapie oder Sprachtherapie zu unterscheiden. Bei Pflegehilfsmitteln kann die Pflegeversicherung zuständig sein. Geht es um Beruf oder Ausbildung, kann je nach Zweck eine andere Stelle für die Kosten zuständig sein.

So beantragen Sie ein Hilfsmittel

Klären Sie zuerst mit Ihrer behandelnden Ärztin oder Ihrem behandelnden Arzt, welches Hilfsmittel gebraucht wird und warum. Eine ärztliche Verordnung, also eine schriftliche Anordnung für das Hilfsmittel, ist häufig nötig, aber nicht immer. Ob Sie eine Verordnung brauchen, hängt davon ab, ob eine neue oder erneute Diagnose oder Therapieentscheidung medizinisch erforderlich ist. Fragen Sie deshalb bei Ihrer Krankenkasse nach, welche Unterlagen sie für die konkrete Versorgung verlangt.

Eine möglichst genaue Begründung erleichtert der Kasse die Prüfung. Sie sollte nennen, welche Einschränkung das Hilfsmittel ausgleichen soll und weshalb die vorgesehene Versorgung dafür geeignet ist. Wenn Sie ein bestimmtes Modell benötigen, sollte die ärztliche Begründung erläutern, weshalb eine einfachere Versorgung nicht ausreicht.

Der Antrag läuft meist so ab:

1. Klären Sie den medizinischen Bedarf und die erforderlichen Unterlagen mit Ihrer behandelnden Praxis.
2. Reichen Sie den Antrag mit der Verordnung und den weiteren Nachweisen bei Ihrer Krankenkasse ein. Bewahren Sie eine Kopie auf und dokumentieren Sie den Eingang.
3. Stimmen Sie die Versorgung mit einem Anbieter ab, der einen Vertrag mit Ihrer Krankenkasse hat. Die Krankenkasse kann Ihnen sagen, welche Anbieter infrage kommen.
4. Kaufen Sie das Hilfsmittel erst selbst, wenn die Krankenkasse entschieden oder zum weiteren Vorgehen Rückmeldung gegeben hat.

Die Krankenkasse kann ein Hilfsmittel auch leihweise bereitstellen. Das kommt zum Beispiel bei einem Rollstuhl infrage, der nur vorübergehend benötigt wird.

Warum Sie das Hilfsmittel nicht vorab kaufen sollten

Wenn Sie ein Hilfsmittel selbst kaufen, bevor die Krankenkasse die Versorgung geklärt hat, müssen Sie es möglicherweise selbst bezahlen. Eine nachträgliche Erstattung ist nur unter engen Voraussetzungen möglich. Lassen Sie sich deshalb vor einem Kauf schriftlich bestätigen, wie die Kasse den Antrag bearbeitet und ob Sie selbst einen Anbieter auswählen können.

Eine verspätete Antwort der Kasse gilt nicht automatisch als Bewilligung des Antrags. Für bestimmte Anträge legt das Gesetz Fristen für die Entscheidung fest und regelt, was passiert, wenn die Kasse diese Fristen versäumt. Diese Regeln gelten jedoch nicht ohne Weiteres für jedes Hilfsmittel. Dabei kommt es unter anderem darauf an, ob das Hilfsmittel eine Krankenbehandlung unterstützt oder dem Ausgleich einer Behinderung beziehungsweise der Teilhabe dient. Wenn Sie wegen einer Frist selbst etwas kaufen wollen, lassen Sie sich vorher beraten, besonders bei hohen Kosten.

Zuzahlung und Mehrkosten für Hilfsmittel

Erwachsene zahlen grundsätzlich zehn Prozent des Hilfsmittelpreises, mindestens fünf und höchstens zehn Euro. Die Zuzahlung ist auf die tatsächlichen Kosten des Hilfsmittels begrenzt. Bei Hilfsmitteln zum Verbrauch beträgt sie zehn Prozent des Betrags, den die Krankenkasse übernimmt, höchstens jedoch 15 Euro für den gesamten Monatsbedarf.

Für eine Versorgung über das medizinisch Notwendige hinaus können zusätzliche Kosten anfallen. Fragen Sie vor der Entscheidung beim Anbieter nach, welche Leistungen die Kasse übernimmt und welche Mehrkosten Sie selbst tragen müssten.

Widerspruch gegen die Ablehnung einlegen

Gegen einen ablehnenden Bescheid können Sie in der Regel innerhalb eines Monats Widerspruch einlegen, sofern die Rechtsbehelfsbelehrung im Bescheid korrekt ist. Fehlt sie oder ist sie fehlerhaft, gilt grundsätzlich eine längere Frist. Kontrollieren Sie den Bescheid und das Zustellungsdatum genau.

Sie können zunächst fristgerecht Widerspruch einlegen und die ausführliche Begründung nachreichen. Eine ärztliche Stellungnahme kann Ihren Widerspruch stützen, wenn sie erklärt, warum gerade dieses Hilfsmittel in Ihrer Situation erforderlich ist. Wird der Widerspruch zurückgewiesen, können Sie vor dem Sozialgericht klagen.

Lehnt die Krankenkasse den Antrag allein mit der Begründung ab, dass das Produkt nicht im Hilfsmittelverzeichnis steht, können Sie darauf hinweisen: Das Verzeichnis enthält nicht alle erstattungsfähigen Produkte. Entscheidend bleibt aber die medizinische Notwendigkeit im Einzelfall.

Sonderregel für SPZ und MZEB

Für Versicherte gilt eine Sonderregel, wenn sie in einem ermächtigten Sozialpädiatrischen Zentrum (SPZ) oder einem Medizinischen Behandlungszentrum für Erwachsene mit geistiger Behinderung oder schweren Mehrfachbehinderungen (MZEB) behandelt werden. Empfiehlt die behandelnde Ärztin oder der behandelnde Arzt dort ein Hilfsmittel und ist die Empfehlung bei der Antragstellung höchstens drei Wochen alt, geht das Gesetz davon aus, dass das Hilfsmittel erforderlich ist. Diese Erleichterung gilt nur für die genannten Zentren und Voraussetzungen.