Den Pflegegradantrag vorbereiten

Wenn Sie oder eine nahestehende Person im Alltag immer mehr Hilfe brauchen, beantragen Sie frühzeitig einen Pflegegrad. Dabei wird bewertet, wie stark gesundheitliche Einschränkungen die Selbstständigkeit beeinträchtigen. Sie können den Antrag stellen, bevor alle Befunde und Notizen vorliegen, und die Begutachtung parallel vorbereiten.

Gesetzlich Versicherte wenden sich an die Pflegekasse ihrer Krankenkasse, privat Versicherte an ihr Pflegeversicherungsunternehmen. Bei der Begutachtung zählt, was die Person im Alltag wegen ihrer Gesundheit nicht selbstständig schafft. Eine Diagnose allein bestimmt den Pflegegrad nicht.

Pflegegrad früh beantragen

Ein Pflegeantrag ist zunächst formlos möglich, zum Beispiel telefonisch oder schriftlich. Sie können auch eine bevollmächtigte Person damit beauftragen. Die Pflegekasse schickt anschließend in der Regel die nötigen Formulare und erklärt die nächsten Schritte.

Leistungen erhalten Sie grundsätzlich frühestens ab dem Monat, in dem Sie den Antrag stellen, sofern die Voraussetzungen erfüllt sind. Warten Sie deshalb nicht auf ein vollständiges Pflegetagebuch oder sämtliche Arztberichte. Wenn Sie den Antrag telefonisch stellen, bitten Sie um eine Bestätigung. Ein schriftlicher Antrag, dessen Eingang Sie nachweisen können, gibt Ihnen einen Beleg für das Datum.

Für Leistungen der sozialen Pflegeversicherung muss die Pflegebedürftigkeit voraussichtlich mindestens sechs Monate bestehen. Außerdem müssen Sie grundsätzlich innerhalb der vergangenen zehn Jahre mindestens zwei Jahre in der Pflegeversicherung versichert gewesen sein. Bei versicherten Kindern kann die Versicherungszeit eines Elternteils zählen. Diese Voraussetzungen sind kein Grund, mit dem Antrag sechs Monate zu warten: Entscheidend ist die erwartete Dauer der Einschränkungen.

Nach der Antragstellung muss die Pflegekasse Ihnen einen Termin zur Pflegeberatung anbieten. Die Beratung soll innerhalb von zwei Wochen stattfinden. Sie können Angehörige einbeziehen, wenn die versicherte Person zustimmt.

Was die Begutachtung bewertet

Bei der Begutachtung geht es darum, wie selbstständig die Person in verschiedenen Lebensbereichen ist und welche Unterstützung sie wegen gesundheitlicher Einschränkungen benötigt. Der Medizinische Dienst berücksichtigt dafür die Angaben der betroffenen Person und vorhandene Unterlagen. Bei privat Versicherten übernimmt in der Regel Medicproof die Begutachtung.

Die Begutachtung bewertet sechs Bereiche. Sie gehen unterschiedlich stark in die Gesamtbewertung ein:

Für die beiden Gruppen im zweiten Bereich wird jeweils ein Wert berechnet. In die Bewertung fließt der höhere davon ein. Besonders stark wirkt sich die Selbstversorgung auf die Bewertung aus. Zur Selbstversorgung zählen etwa Waschen, Anziehen und Essen. Schwierigkeiten beim Einkaufen oder im Haushalt können für die Versorgung wichtig sein, zählen aber nicht als eigener Bereich zu den Pflegegrad-Punkten.

Aus der Gesamtpunktzahl ergibt sich der Pflegegrad: Pflegegrad 1 beginnt bei 12,5 Punkten, Pflegegrad 2 bei 27, Pflegegrad 3 bei 47,5, Pflegegrad 4 bei 70 und Pflegegrad 5 bei 90 Punkten. Pflegegrad 5 ist unter bestimmten Voraussetzungen auch bei weniger als 90 Punkten möglich, wenn eine besondere Bedarfskonstellation vorliegt.

Den Alltag konkret beschreiben

Gehen Sie vor dem Termin die sechs Bereiche durch und überlegen Sie, was die Person allein schafft, wobei sie Hilfe braucht und wie oft das vorkommt. Beschreiben Sie einzelne Handlungen statt nur allgemeiner Aussagen wie „braucht viel Unterstützung“. Zum Beispiel: „Beim Duschen muss jemand beim Ein- und Aussteigen sichern und beim Waschen des Rückens helfen.“

Halten Sie auch fest, welche Form der Hilfe nötig ist. Dazu zählen etwa eine vollständige Übernahme, praktische Unterstützung, Anleitung, Erinnerung oder Beaufsichtigung. Wenn eine Tätigkeit an manchen Tagen gelingt und an anderen nicht, notieren Sie diese Unterschiede. Eine Begutachtung soll den Alltag realistisch abbilden, nicht nur einen besonders guten oder schlechten Moment.

Ein Pflegetagebuch oder eigene Notizen helfen dabei, nichts Wichtiges zu vergessen. Eine vorgeschriebene Mindestdauer für solche Aufzeichnungen gibt es nicht. Notieren Sie konkrete Situationen, statt die Einträge auf eine bestimmte Zahl von Tagen auszurichten. Auch wenn die Person eine Tätigkeit derzeit nicht ausführt oder keine Hilfe erhält, sollten Sie erklären, was dabei tatsächlich möglich wäre und welche Einschränkungen bestehen.

Unterlagen für die Begutachtung bereitlegen

Sammeln Sie die vorhandenen Unterlagen, damit Sie sie beim Termin schnell zur Hand haben. Dazu gehören aktuelle Arzt- und Facharztberichte sowie Entlassungs- oder Reha-Berichte. Legen Sie außerdem den Medikamentenplan bereit und, falls vorhanden, die Dokumentation eines Pflegedienstes. Auch eine Liste der verwendeten Hilfsmittel und vorhandene Gutachten helfen bei der Vorbereitung.

Für den formlosen Erstantrag müssen Sie keine vollständige medizinische Akte vorlegen. Reichen Sie vorhandene Unterlagen ein und fragen Sie bei der Pflegekasse nach, wenn Sie unsicher sind, welche Unterlagen die Pflegekasse für die Begutachtung braucht. Eigene Aufzeichnungen ergänzen die Berichte, ersetzen sie aber nicht.

Den Begutachtungstermin planen

Der Medizinische Dienst kündigt den Termin üblicherweise schriftlich oder telefonisch an. Die Begutachtung findet meist zu Hause statt. Unter bestimmten Voraussetzungen kann sie auch als festgelegtes Telefoninterview stattfinden. In dringenden Fällen kann zunächst eine Einschätzung anhand der Unterlagen erfolgen. Eine persönliche Begutachtung wird dann nachgeholt.

Zum Begutachtungstermin sollte nach Möglichkeit eine vertraute Person mitkommen. Angehörige oder Pflegepersonen können konkrete Beobachtungen ergänzen, die der betroffenen Person im Gespräch nicht einfallen. Melden Sie vorab, wenn die Verständigung besondere Unterstützung erfordert, etwa wegen einer Hör- oder Sprachbeeinträchtigung. Die begutachtete Person darf außerdem eine weitere Person zur Unterstützung hinzuziehen.

Schildern Sie den Alltag sachlich und vollständig. Beschönigen Sie Einschränkungen nicht aus Scham, stellen Sie den Zustand aber auch nicht künstlich schlechter dar. Wenn eine Person Dinge vergisst oder ungern über bestimmte Schwierigkeiten spricht, kann eine vertraute Begleitung diese Punkte ergänzen.

Fristen und Bescheid beachten

Die Pflegekasse muss grundsätzlich spätestens 25 Arbeitstage nach Antragseingang schriftlich entscheiden. In bestimmten Situationen, etwa bei einem Aufenthalt im Krankenhaus oder in einer stationären Rehabilitation, gelten kürzere Fristen. Diese kürzeren Fristen gelten nur unter den gesetzlich festgelegten Bedingungen. Überschreitet die Pflegekasse die Frist, muss sie grundsätzlich 70 Euro für jede begonnene Woche zahlen. Es gibt Ausnahmen und Fälle, in denen die Frist ruht.

Mit dem Bescheid erhalten Sie in der Regel auch das Gutachten, sofern Sie der Übermittlung nicht widersprochen haben. Prüfen Sie, ob die beschriebenen Einschränkungen und die Bewertung zu dem passen, was Sie bei der Begutachtung angegeben haben. Wenn Sie mit der Entscheidung nicht einverstanden sind, können Sie innerhalb eines Monats nach Erhalt des Bescheids Widerspruch bei der Pflegekasse einlegen.