GKV-Rückkehr: Fünfjahresfrist prüfen

Wenn Sie nach einem Wechsel in die private Krankenversicherung (PKV) zurück in die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) möchten, kann die Versicherungspflicht nach Ihrem 55. Geburtstag ausgeschlossen sein. § 6 Abs. 3a SGB V legt fest, wann das gilt: Die Krankenkasse prüft, ob Sie in den fünf Jahren vor dem geplanten Beginn der Versicherungspflicht gesetzlich versichert waren und welchen Versicherungsstatus Sie während mindestens der Hälfte dieser Zeit hatten.

Die Fünfjahresfrist schließt eine Rückkehr nicht automatisch aus. Selbst wenn der Ausschluss nicht greift, brauchen Sie einen Grund, der Sie in die GKV bringt, zum Beispiel eine Versicherungspflicht oder eine Familienversicherung. Die Krankenkasse prüft Ihren Fall.

Wann die Fünfjahresfrist greift

Die besondere Regel gilt, wenn die Versicherungspflicht erst nach Ihrem 55. Geburtstag beginnen würde. Vom geplanten Beginn des Anlasses, zum Beispiel einer Beschäftigung, rechnen Sie fünf Jahre zurück.

Die Krankenkasse rechnet also weder automatisch ab Ihrem 55. Geburtstag noch ab heute oder ab Ihrem Wechsel in die PKV zurück. Ändert sich der mögliche Beginn der Versicherungspflicht, verschiebt sich auch der Fünfjahreszeitraum, den sie prüft.

Welche Zeiten für die Fünfjahresfrist zählen

Zunächst prüft die Krankenkasse, ob Sie in den fünf Jahren vor dem möglichen Beginn der Versicherungspflicht gesetzlich versichert waren. Als gesetzliche Versicherungszeiten zählen Pflichtversicherung und freiwillige Versicherung ebenso wie Familienversicherung. Schon eine Zeit in der GKV innerhalb dieses Zeitraums kann dazu führen, dass eine Voraussetzung für den Ausschluss fehlt.

Außerdem prüft die Krankenkasse Ihren Status während mindestens der Hälfte des Fünfjahreszeitraums. Bei fünf Jahren sind das zweieinhalb Jahre. In dieser Zeit müssen Sie entweder versicherungsfrei oder von der Versicherungspflicht befreit gewesen sein. Auch eine hauptberufliche Selbstständigkeit kann bedeuten, dass Sie nicht versicherungspflichtig waren.

Eine Zeit in der PKV belegt für sich allein nicht, dass einer dieser gesetzlichen Statusgründe vorlag. Notieren Sie deshalb auch, warum Sie jeweils versichert waren. Bei der Prüfung kann die Krankenkasse auch den Versicherungs- und Erwerbsstatus Ihres Ehepartners oder Ihrer eingetragenen Lebenspartnerin beziehungsweise Ihres eingetragenen Lebenspartners berücksichtigen.

Wann der Ausschluss greift

Der Ausschluss nach § 6 Abs. 3a SGB V greift nur, wenn beide Voraussetzungen erfüllt sind: Sie waren in den fünf Jahren vor dem möglichen Beginn der Versicherungspflicht nicht gesetzlich versichert. Während mindestens der Hälfte dieser Zeit muss einer der gesetzlich genannten Statusgründe vorgelegen haben.

Wenn Sie zum Beispiel innerhalb dieser fünf Jahre familienversichert waren, waren Sie in diesem Zeitraum gesetzlich versichert. Damit fehlt grundsätzlich die Voraussetzung, dass Sie während der gesamten fünf Jahre nicht gesetzlich versichert waren. Ob Sie jetzt in die GKV kommen, hängt trotzdem davon ab, ob Sie einen eigenen Zugang haben.

Fehlen Ihnen dagegen mindestens zweieinhalb Jahre mit einem der erforderlichen Statusgründe, greift der Ausschluss nicht allein deshalb, weil Sie in den fünf Jahren nicht gesetzlich versichert waren. Ob Sie zurück in die GKV können, hängt dann vom Grund für die Versicherungspflicht und den übrigen Voraussetzungen ab.

Wenn Sie noch keine 55 sind, gilt diese besondere Altersregel nicht. Ob Sie versicherungspflichtig werden, richtet sich weiterhin nach den allgemeinen gesetzlichen Voraussetzungen.

Weitere Wege in die GKV

Die Familienversicherung ist ein eigener Weg in die GKV. Die Krankenkasse prüft dafür unabhängig von der Fünfjahresfrist alle Bedingungen aus § 10 SGB V. Dazu gehören unter anderem Vorgaben zu Wohnsitz, Einkommen und Versicherungsstatus. Auch eine hauptberufliche Selbstständigkeit kann die Familienversicherung ausschließen. Für bestimmte Fälle mit Teilrente gibt es ebenfalls eine Ausschlussregel. Eine Ehe mit einer gesetzlich versicherten Person reicht allein nicht aus.

Eine weitere Ausnahme ist die Auffangversicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V. Sie verpflichtet bestimmte Personen, sich gesetzlich zu versichern, wenn sie keinen anderen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben und die gesetzlichen Voraussetzungen erfüllen. Sie bietet privat Versicherten keinen allgemeinen Weg zurück in die GKV.

Bei Versicherungszeiten im Ausland kommt es darauf an, in welchem Staat Sie versichert waren und welche zwischenstaatlichen oder europäischen Regeln gelten. Nach § 6 Abs. 3b SGB V werden bestimmte ausländische Absicherungen gleich behandelt wie eine GKV-Versicherung. Lassen Sie jede ausländische Versicherungszeit einzeln prüfen. Sie zählt nicht automatisch als GKV-Zeit, wird aber auch nicht pauschal ausgeschlossen.

Welche Unterlagen Sie brauchen

Für die Prüfung durch die Krankenkasse tragen Sie diese Angaben und Nachweise zusammen:

• Ihr Geburtsdatum und den geplanten Beginn der Versicherungspflicht
• Nachweise über sämtliche Versicherungszeiten in den fünf Jahren davor
• Unterlagen zu Pflichtversicherung, freiwilliger Versicherung und Familienversicherung
• Angaben zu PKV-Zeiten, Befreiungen von der Versicherungspflicht und hauptberuflicher Selbstständigkeit
• bei Auslandszeiten: Staat, Art der Absicherung und Versicherungsnachweise
• gegebenenfalls Nachweise zum Versicherungs- und Erwerbsstatus Ihres Ehepartners oder Ihrer eingetragenen Lebenspartnerin beziehungsweise Ihres eingetragenen Lebenspartners

Bitten Sie die Krankenkasse, Ihren Fall schriftlich anhand des geplanten Versicherungsbeginns zu prüfen. Eine allgemeine Frage zur Rückkehr „ab 55“ klärt weder, welcher Fünfjahreszeitraum gilt, noch wie die einzelnen Versicherungszeiten zählen. Die zuständige Krankenkasse entscheidet über Ihren Versicherungsstatus.